Sort out Ⅸ:BioFreedom和Orsiro支架的整体对抗——支架梁厚度成为关键

医心

2018-10-31

17:17

已有395人阅读

作者:王卓群 杨鹏飞 李永乐

研究背景

第一代和第二代药物洗脱支架(DES)中,载药聚合物在药物完全释放后仍然长期存在于支架表面,可导致血管内慢性炎症的发生,从而引起晚期和极晚期支架内血栓以及支架内再狭窄。因此,生物可降解聚合物涂层药物洗脱支架(BP-DES)和无聚合物药物涂层支架(PF-DCS)应运而生。当地时间9月22日,在2018年美国经导管心血管治疗学术会议(TCT)上,Lisette Okkels Jensen教授公布了SORT OUT Ⅸ研究结果。

研究设计

SORT OUT Ⅸ研究是一项随机、多中心、单盲、全人群的非劣效性研究,于2015年12月至2017年4月纳入了丹麦4家医院共3151例因稳定型冠心病或急性冠脉综合征进行PCI的18岁以上患者,随机分为2组,分别植入BioFreedom支架和Orsiro支架。术后稳定型冠心病和急性冠脉综合征患者分别应用6个月(阿司匹林+氯吡格雷)和12个月(阿司匹林+替格瑞洛/普拉格雷)的双联抗血小板药物(DAPT)。排除未植入支架或失访的患者,最终BioFreedom组和Orsiro组分别纳入1570和1576例患者。研究主要终点是随访12个月的靶病变失败率,即包括心源性死亡、靶病变相关心肌梗死或靶病变再次血运重建(TLR)的复合终点。

图片1.jpg

图1.研究流程

图片2.jpg

图2:患者基线情况

图片3.jpg

图3:病变基线情况

 

 

研究结果

随访12个月后,BioFreedom组和Orsiro组的主要终点事件发生率分别为5.3%和4.0%,达到非劣效标准(Pnon-inferiority=0.010)。两组在心源性死亡、心肌梗死、明确的支架内血栓和明确/可能的支架内血栓发生率均无统计学差异。在TLR发生率方面BioFreedom组显著高于Orsiro组(3.5% vs. 1.3%; RR 2.77; 95% CI 1.66-4.62; p<0.0001)。

图片4.jpg

图4:靶病变失败率

图片5.jpg

图5:心源性死亡发生率

图片6.jpg

图6:心肌梗死发生率

图片7.jpg

图7:明确的支架内血栓发生率

图片8.jpg

图8:明确或可能的支架内血栓发生率

图片9.jpg

图9:靶病变血运重建率

图片10.jpg

图10:各亚组分析结果

研究结论

在全人群患者中,无聚合物biolimus A9涂层BioFreedom支架不劣于超薄生物可降解聚合物西罗莫司Orsiro支架,两者具有相似的安全性以及明确的支架内血栓发生率。有效性方面,BioFreedom支架劣于Orsiro支架。


天津医科大学总医院心内科 李永乐主任点评:

自1977年Adreas Gruentzig首次成功完成冠状动脉血管成形术以来,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)领域发展快速,从经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA)到金属裸支架(BMS)再到药物洗脱支架(DES)和生物可降解支架(BRS)。每一次的革新都带来希望与挑战。第一代 DES 虽然显著降低再狭窄的发生率,但却增加了晚期支架内血栓的发生率,目前认为与永久聚合物涂层所致的炎症反应有关。为克服第一代 DES 的缺点,经过多种改进(如提高聚合物的组织相容性),第二代 DES 的支架内血栓发生率显著降低,其安全性及有效性显著优于第一代 DES及BMS。然而,支架内新生动脉粥样硬化和血栓形成等问题仍然亟待解决。为了克服永久性聚合物涂层所引起的冠状动脉慢性炎症及内皮化延迟问题,生物可降解聚合物涂层药物洗脱支架(BP-DES)和无聚合物药物涂层支架(PF-DCS)应运而生。BP-DES采用聚乳酸羟基乙酸(PLGA)、聚乳酸(PLA)以及左旋聚乳酸(PLLA)等聚合物材料作为药物载体,在数月内完成生物降解,血管内仅遗留金属支架。PF-DCS更是摒弃了聚合物载体,通过在支架上构建纳米腔来实现药物的贮藏和控释。BIO-RESORT、EVOLVE Ⅱ和DESSLOVE Ⅲ等研究结果显示,BP-DES与DP-DES相比具有较好的安全性和有效性,但并未显现出额外的临床获益,去年在ESC2017年会上公布的BIOFLOW V研究的1年随访结果首次证实Orsiro超薄西罗莫司BP-DES在预防靶病变失败方面效果优于Xience依维莫司DP-DES;LEADERS FREE和LEADERS FREEⅡ研究证实在高出血风险患者中biolimus A9涂层的BioFreedom PF-DCS的安全性和有效性均优于BMS。TCT 2018会议上公布的SORT OUT Ⅸ研究又进一步探讨了PF-DCS和BP-DES在全人群患者中相比的安全性和有效性问题。

SORT OUT Ⅸ研究比较了无聚合物Biolimus A9涂层BioFreedom支架与超薄生物可降解聚合物西罗莫司Orsiro支架的安全性和有效性。1年随访结果显示,BioFreedom组的主要终点靶病变失败,即心源性死亡、靶病变相关心肌梗死或TLR的复合终点,以及支架内血栓发生率不劣于Orsiro支架,但BioFreedom组的TLR发生率高于Orsiro组。这些研究结果提示BioFreedom支架在安全性方面不劣于Orsiro支架,但是在有效性方面劣于Orsiro支架。

这种研究结果是否提示无聚合物药物涂层的方法和生物可降解聚合物涂层相比并无优势?笔者认为问题并非如此。SORT OUT Ⅸ研究其实并不仅仅是两种药物涂层方法的简单比较,而是两种支架整体性能的比较,这涉及支架梁的厚度、抗增殖药物的类型及释放方式和支架平台的材料及构型等多种因素。2015年公布的LEADERS FREE研究中,BioFreedom支架组高达9.4%的主要终点发生率曾引起学者们对于该支架的担忧。SORT OUT Ⅸ研究中,对照组Orsiro支架具有超薄的60μm(2.25-3.0mm)或80μm(>3.0mm)的支架梁厚度,使用钴-铬合金和西罗莫司药物,而BioFreedom支架采用120μm的支架梁、不锈钢材质以及Biolimus(A9)药物。前者具有更薄的支架梁厚度和更优的支架材质,两者采用的药物及释放时程也有所不同,这些因素尤其是支架梁厚度的差异可能是导致两种支架TLR不同的原因。

此外,PF-DCS的重要优势之一是当涂层药物完全释放之后,其结构类似于BMS,这种特性可能允许高出血风险患者进行更短时间的DAPT。LEADERS FREE和LEADERS FREE Ⅱ研究已经证实,对于PCI术后进行一个月DAPT的高出血风险患者,BioFreedom支架在安全性和有效性方面显著优于BMS。而在本研究中,无论植入何种支架,稳定型冠心病和急性冠脉综合征患者均分别进行6个月和12个月的DAPT,因此BioFreedom支架的这种潜在优势在本研究中并未进行验证,也是本研究的局限性之一。

目前DES种类繁多,新一代的DES都在进行技术革新,包括降低支架梁厚度、改良金属材料构成、支架平台构型的优化设计、无聚合物药物涂层、生物可降解聚合物涂层和抗增殖药物类型的选择及合理释放等。这些支架技术的革新无疑会对支架的性能产生重要影响。SORT OUT Ⅸ研究结果虽然并不能判定无聚合物药物涂层和生物可降解聚合物涂层的优劣,但是提示了支架整体性能的重要性,尤其是支架梁厚度。

李.jpg

李永乐

天津医科大学总医院

医学博士,主任医师,硕士研究生导师

中华医学会心血管病学分会青年委员会委员,中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组成员,中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员,中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员,天津市心脏学会常委、理事,天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员,天津市医学会心电生理与起搏分会委员。中国介入心脏病学杂志编委。2013年在澳大利亚墨尔本Epworth Richmond医院做访问学者。天津医科大学总医院十佳医生。主要工作方向为冠心病介入诊疗、心脏起搏和高血压基础与临床。

王.jpg

王卓群,医学硕士,天津医科大学总医院心内科住院医师,目前发表核心期刊和SCI论文多篇。

微信图片_20181031180306.png

杨鹏飞,天津医科大学总医院心内科研究生

 

相关新闻