对一过性STEMI患者,如何选择血运重建时机?

2018-11-09

17:27

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临床上常见某些急性冠脉综合征患者,起初在心电图上出现ST段抬高,但之后在再灌注治疗前ST段完全正常化且症状缓解,这种情况被称为一过性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。目前尚不清楚这些患者血运重建的最佳时机,也不确定是否应该采用类似STEMI或非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的侵入性方法治疗。如果按照STEMI来治疗,推荐即刻侵入性治疗策略;而对于NSTEMI患者,则推荐根据危险分层延迟治疗。

2018年10月26日在线发表于《欧洲心脏杂志》(European Heart Journal)的一项随机临床试验(TRANSIENT研究),旨在对比即刻与延迟侵入性治疗策略对心血管磁共振成像(CMR)测量的梗死面积的影响。结果表明,一过性STEMI患者的梗死面积与采取即刻还是延迟侵入性策略无关。

在这项随机临床试验中,142名一过性STEMI且伴有任何持续症状的患者,被随机分配到即刻(尽快启动冠脉造影,平均0.3 h)或延迟侵入性治疗组(根据GRACE危险评分进行冠脉造影,平均22.7 h)。研究结果显示,心梗后第4天CMR测定的梗死面积占左室心肌重量百分比较小,且即刻造影组和延迟造影治疗组之间无统计学差异(1.3%对1.5%,P=0.48)。意向性治疗分析显示,两组间主要不良心脏事件(MACE)无差异,包括30天时死亡、再梗死或靶血管血运重建(2.9%对2.8%,P=1.00)。

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图1 心脏磁共振(CMRI)测量的梗死面积和心脏标志物变化图

总体而言,一过性STEMI中的梗死面积很小,不受即刻或延迟侵入性策略的影响。此外,短期MACE发生率较低,两治疗组之间无差异。

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图2  一过性STEMI典型心电图(A和B);C、一过性STEMI患者典型的CMRI;D、即刻与延迟侵入策略组间结局的比较

专家评论

研究作者、UV大学医学中心Jorrit Lemkes博士在今年5月22~25日举行的欧洲心血管介入会议(EuroPCR)热线研究专场上公布了该项试验的结果,并对结果进行了阐释。Lemkes博士表示,两个治疗组的梗死面积都非常小,可能是由于两组患者在再灌注时冠脉已被开通。除MRI结果无差异外,两组患者24小时和72小时的心肌肌钙蛋白水平及随访30天时的临床结局也无显著差异。

Lemkes博士坦言,无论是选择即刻侵入性策略还是推迟至第二天对患者的影响较小,选择哪个策略主要取决于医院和团队情况。如果患者已经在导管室并且介入团队已经准备就绪,他会选择即刻侵入性策略;另一方面,如果存在其他问题且导管室还未准备就绪,那么可以将患者送至冠心病监护病房,按照NSTEMI治疗,待第二天或之后导管室准备好再行侵入性策略。与没有立即送往导管室的患者相比,延迟冠脉造影的患者更可能接受CABG治疗,其中11%的患者接受了手术治疗(P=0.01)。相比之下,90%的即刻治疗组患者接受了PCI治疗,而延迟治疗组则为75%(P=0.03)。

Lemkes 博士表示,血运重建时机的选择可能反映在不同的治疗策略上。对于NSTEMI患者,特别是存在多支血管病变的证据时,医生有时间可以思考整体治疗策略。当面对一个ST段恢复正常且有三支血管病变的一过性STEMI患者,血管造影可以提供更多信息,那么等到第二天与心脏团队讨论最佳治疗策略会感到更安心。

 英国北米德兰大学医院的James Nolan博士表示,一些延迟治疗的患者之后接受手术治疗而非单支血管成形术。尽管只是猜测,但这些患者可能比即刻接受PCI的患者获得更好的血运重建。通过大规模长期研究,很可能会有更好的长期结局的证据。

也有学者认为,TRANSIENT试验证据不足以支持对一过性STEMI患者采取延迟PCI策略,他还特别提到,延迟治疗组中有4例患者(5.6%)由于在等待血管造影时出现再次梗死的临床表现而接受了紧急介入治疗。对此,Lemkes博士同意他的观点,但如果患者结局不受影响,医院可以自主选择血运重建时间。


参考文献:Jorrit S Lemkes,et al. Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial.European Heart Journal.

TCTMD报道:‘Transient’ STEMI Patients Can Be Immediately Treated or Safely Deferred to Next Day

 

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