综述|左心耳封堵术后残余分流发生率、成因及其对预后的影响

中华心律失常学杂志

2019-08-06

10:14

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陈雨意, 陈艳红, 苏晞. 左心耳封堵术后残余分流发生率、成因及其对预后的影响 [J] . 中华心律失常学杂志,2019,23( 2 ): 179-184. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2019.02.018

心房颤动(房颤)是临床最常见的心律失常类型,左心房血栓脱落导致的动脉系统栓塞是房颤常见并发症,其中脑卒中是最常见、危害最大的。解剖学及外科手术相关数据均证实,对于非瓣膜性房颤患者,90%心房血栓来源于左心耳[1]。经皮左心耳封堵术是近年发展起来的预防非瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件的一种有效安全的手术治疗方法,具有创伤小、操作简单、耗时少、安全可靠、术后无需长期抗凝等优点,正成为非瓣膜性房颤患者预防血栓栓塞事件的新选择。

残余分流是左心耳封堵术后一种常见并发症,是指封堵器装置与左心耳壁之间任何宽度的残余血流。多个研究报道结果显示,经皮左心耳封堵术后残余分流的发生是很常见的现象,且残余分流大小多为经皮左心耳封堵术允许范围内的微小残余分流。左心耳封堵不完全时理论上会增加血栓形成风险,进而增加脑卒中/系统性栓塞的风险。目前关于残余分流与脑卒中/系统性栓塞事件的关系多来于一些小样本量、短期随访的相关研究报道,两者之间的关系尚无明确的结论。另外,关于左心耳封堵术后残余分流发生的相关影响因素,目前尚不明确。增加对左心耳封堵术后残余分流的认识,将有助于我们更好地成功执行左心耳封堵术,减少手术并发症,最大可能的改善患者预后。本文就左心耳封堵术后残余分流的发生率、发生因素及残余分流对患者临床预后的影响作一综述,并提出了这一问题可能的研究方向。

一、左心耳封堵术后残余分流的现状

多个研究结果表明,经皮左心耳封堵术后残余分流的发生是很常见的现象,且残余分流大小多为经皮左心耳封堵术允许范围内的微小残余分流。

临床中经皮左心耳封堵术所用的封堵器装置有近10种,其中Amplatzer Cardiac Plug(ACP)、WATCHMAN两种封堵器最常用,LAmbre封堵器是我国自主研发的一种封堵器,Lariat是一种新型的经皮和经心包联合操作封堵左心耳技术。其中上市较早、已植入数量较多的封堵器是ACP封堵器,不过,临床研究数据最多的封堵器是WATCHMAN封堵器,其也是现唯一一种同时获得了欧盟和美国批准的经皮左心耳封堵术所用的封堵器。以下就不同封堵装置术后残余分流的发生情况作一总结。

1.WATCHMAN封堵器:

WATCHMAN封堵器(美国波士顿科学公司)的基本构造是一个由镍钛合金框架构成的自膨性笼状结构,其轮廓形状适应大多数左心耳。WATCHMAN左心耳封堵术后残余分流相对较常见,但大多为<5 mm的微小分流。Viles-Gonzalez等[2]对PROTECT AF亚组进行分析,其结果显示术后装置周围残余分流的发生率随时间的延长而递减,术后45 d随访的残余分流发生率为40.9%,术后6个月随访的残余分流发生率为33.8%,而在术后12个月随访时残余分流发生率下降到32.1%。术后45 d、术后6个月及12个月随访的平均残余分流大小分别为(2.8±1.0)mm、(2.9±1.1)mm及(2.9±1.0)mm。Bai等[3]进行的一项小样本量的单中心回顾性研究,入选58例患者,术中、术后45 d及术后12个月随访的残余分流发生率分别为27.6%、29.3%及34.5%。术中、术后45 d及术后12个月随访的残余分流的平均大小分别为(2.55±1.27) mm、(3.49±1.52)mm及(3.60±0.85)mm(P=0.037)。以上两项研究,术后残余分流平均值均在5 mm以内。2016年Boersma等[4]报道的多中心、前瞻性、非随机对照的EWOLUTION研究,入选1 025例患者,术中残余分流的发生率为8.6%,而其中只有0.7%的患者,其残余血流宽度>5 mm。

有一些临床研究对比了WATCHMAN封堵器与其他封堵器术后残余分流的发生率,提示WATCHMAN封堵术后残余分流发生率可能比其他装置高。Figini等[5]进行的一项单中心研究结果显示,对于装置周围残余分流直径>3 mm的患者,植入WATCHMAN封堵器组的发生率较植入ACP封堵器组更高(18.0%对6.3%,P=0.037),同样对于装置周围残余分流直径>1 mm的患者,植入WATCHMAN封堵器组的发生率也较植入ACP封堵器组更高(分别为34%和14%,P=0.004),但两组之间血栓栓塞事件差异无统计学意义(WATCHMAN组与ACP组分别为0及1.1%,P=0.395)。Pillarisetti等[6]进行的一个多中心前瞻性研究结果显示,入选478例患者进行左心耳封堵术,其中219例患者进行WATCHMAN左心耳封堵术,259例患者进行Lariat左心耳封堵术。术后1年随访发现有79例患者(17%)出现残余分流,其中WATCHMAN组残余分流者有46例(21%),Lariat组残余分流者有33例(19%),与Lariat组相比,WATCHMAN组残余分流发生率更高(P=0.019)。WATCHMAN组残余分流发生在装置边缘,而Lariat组残余分流发生在中间。与Lariat组相比,WATCHMAN组平均残余分流大小更大[(3.1±1.5)mm对(2.2±1.3)mm,P=0.001]。两组残余分流发生率及发生位置的不同,可能与装置边缘组织重塑的不同相关。但两组之间脑卒中事件差异无统计学意义(WATCHMAN组与Lariat组脑卒中事件发生率分别为1.3%和1.1%,P=0.99)。

2.Amplatzer Cardiac Plug(ACP)封堵器:

ACP封堵器(美国雅培公司)由144根镍钛合金丝编织而成,远端呈叶状结构,近端呈盘状结构,其间由凹陷的腰部连接,形状类似于Amplatzer房间隔封堵装置。目前关于ACP左心耳封堵术后残余分流发生率和残余分流大小的研究可见,ACP封堵术后残余分流也以<5 mm的微小分流为主。Urena等[7]进行了一个多中心关于ACP封堵器的报道,入选了7个医学中心的52例患者,术中及术后6个月随访的残余分流发生率分别为13.5%及16.2%,均为<3 mm的微小残余分流。欧洲关于ACP封堵器的一个注册研究,22个中心1 047名患者入选,术后平均7个月随访中发现73(7%)例患者出现残余分流,其中2%的患者残余分流>3 mm,5%的患者残余分流1~3 mm[8]。Saw等[9]报道的一个关于ACP封堵器的研究,13个中心344例患者入选,术后平均355 d随访时发现残余分流总发生率为12.5%,其中5.5%患者残余分流<1 mm,5.8%患者残余分流1~3 mm,0.6%患者残余分流3~5 mm,仅0.6%患者残余分流>5 mm。

3.LAmbre封堵器:

LAmbre封堵器(中国深圳先健公司)为镍钛合金丝编织成具有自膨胀的网状伞状结构,并覆以聚酯材料隔膜以隔绝血流的交通,分密封盘和固定盘,是我国自主研发生产的左心耳封堵器。Huang等[10]关于LAmbre的一项前瞻性多中心研究,入选153例患者,术中残余分流发生率为15.3%,其中1.3%患者残余分流<1 mm,13.3%患者残余分流1~3 mm,0.7%患者残余分流>3 mm。术后12个月随访残余分流发生率为15.7%,其中14.9%患者残余分流1~3 mm,0.8%患者残余分流>3 mm。李双等[11]报道的研究,共纳入CHADS2评分≥1分且有长期抗凝治疗禁忌证的非瓣膜性房颤患者60例,其中54例应用了LAmbre封堵器,2例应用了WATCHMAN封堵器,4例应用了Lefort封堵器,封堵成功率为100%,无残余分流的患者有51例,残余分流直径≤3 mm的患者有8例(13.3%),残余分流直径为3.5 mm的患者1例(1.7%)。

4.Lariat系统:

Lariat系统(美国SentreHEART公司)是一种新型经皮和经心包的联合操作技术来结扎缝合左心耳。Bartus等[12]报道,入选89例患者,其中85例患者(96%)成功进行经皮左心耳结扎术,82例(96%)患者的左心耳完全封堵,2例患者出现一个<2 mm的残余分流,1例患者出现一个<3 mm的残余分流。在术后1个月和3个月随访中发现,95%的患者左心耳完全封堵,5%的患者出现<3 mm的残余分流;1年随访时,98%的患者左心耳完全封堵,2%的患者出现<2 mm的残余分流。Gianni等[13]进行的一个多中心回顾性研究,入选98例患者,术后即刻经食管超声心电图(TEE)发现5例患者(5%)出现残余分流,均为<5 mm的微小残余分流;术后6个月随访,有14例患者(15%)出现残余分流,其中4例患者(4.3%)残余血流宽度≥5 mm;术后12个月随访,有19例患者(20%)出现残余分流,其中1例患者(1%)残余血流宽度≥5 mm。Price等[14]进行的一个多中心回顾性研究,入选145例患者,133例患者(92%)的左心耳完全封堵,11例患者(7%)有<5 mm的残余分流,1例患者(1%)出现≥5 mm的残余分流。在术后平均112 d随访中,有63例患者完成了TEE复查,其中50例患者(79%)左心耳完全封堵,9例患者(14%)出现<5 mm的残余分流,4例患者(6%)出现≥5 mm的残余分流。Lakkireddy等[15] 进行的一个多中心注册研究(18个中心),入选712例患者,其中682例患者成功进行了Lariat左心耳封堵术,术后即刻出现残余分流的患者有13例(1.8%),残余血流宽度均<2 mm。术后随访(1~3个月),480例患者完成了TEE随访,其中31例患者(6.5%)出现微小残余分流,残余血流宽度为2~5 mm,只有1例患者在术后3个月TEE随访时发现残余血流宽度>5 mm,术后6个月随访时残余血流宽度<2 mm (表1)。

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二、残余分流的相关影响因素

关于左心耳封堵术后残余分流发生的相关影响因素,目前尚不明确。某些研究认为可能与左心耳口部形态、左心耳及周围结构、封堵器压缩比、封堵器内皮化不全、左心房及左心耳心肌重塑不协调等因素相关,尚待大样本、多中心、前瞻性、随机对照研究去证实。

Wang等[16]报道通过心脏CTA检查,将左心耳开口形态分为椭圆形(68.9%)、足形(10.0%)、三角形(7.7%)、水滴形(7.7%)和圆形(5.7%)5种。左心耳开口形态多为椭圆形,而WATCHMAN封堵器为圆形,圆形的WATCHMAN封堵器植入椭圆形的左心耳开口中的不匹配可能导致封堵不完全,在左心耳壁与封堵器装置边缘之间出现残余分流[2]。

封堵器内皮化不完全可能是术后残余分流发生的一个影响因素。因为在封堵器内皮化过程中,术后即刻出现的残余分流,在内皮增生、微血栓、纤维组织的部分或完全覆盖充填残余分流腔隙的作用下,残余分流可能会随着时间的推移变小或完全封堵[3]。给犬类动物植入WATCHMAN封堵器,所用封堵器装置植入后进行的尸体解剖结果证实,内皮完全覆盖WATCHMAN封堵器至少需要45 d,表明封堵器完全内皮化时间至少需要45 d[17]。临床个案报道,亦有封堵器植入后,10个月封堵器内皮化仍不完全的报道[18]。Kar等[19]在犬科动物中的研究结果显示,ACP封堵器的伞盖也可能会影响左心耳旁周围结构,从而延迟内皮完全覆盖封堵器的时间。

封堵器压缩比不合适可能是另一个原因。封堵器选择过大或过小,将不利于封堵器与左心耳壁相贴近。WATCHMAN封堵器推荐的压缩比为8%~20%。有些中心推荐15%~30%的封堵器压缩比,认为更有利于WATCHMAN左心耳封堵术的完全封堵[20]。在最近的注册研究中发现,20%或更高的压缩比,有助于减少残余分流的发生率[21,22]。但临床实践中结果不一。Bai等[3]报道的研究数据结果显示WATCHMAN封堵器压缩比为8.3%~25.7%(16.29%±4.51%),其将WATCHMAN封堵器压缩比分为3个水平:8%~12%、13%~17%、18%~26%,这3个不同水平下术中残余分流发生率分别为33%、36%及28%(P=0.85)。这3个不同水平下术中残余分流大小分别为[(2.43±0.69)mm、(2.43±1.18)mm及(2.78±1.66)mm,P=0.42]。该相关数据表明WATCHMAN封堵器压缩比与残余分流发生及残余分流大小不存在相关联关系。Chow等[23]报道,对于非瓣膜性房颤患者行WATCHMAN经皮左心耳封堵术,10%-20%的封堵器压缩比是一个合适的压缩比,较低或较高的压缩比都可能会增加装置周围残余分流发生的风险。Phillips等[24]也报道了,较低的压缩比会增加装置周围残余分流发生的风险。关于封堵器压缩比与残余分流之间的关系,尚有待进一步的研究。

房颤患者的心脏重构与左心耳封堵术后残余分流有一定关系。对于持续性房颤,随着时间的推移,左心房/左心耳的结构会出现重塑、扩张,而左心耳的心肌比左心房的心肌具有更大的膨胀性[25],左心耳与左心房心肌结构的重塑不一致可能会导致封堵器装置与左心耳壁之间的移位,这可能与导致术后残余分流的发生相关联。对于术中出现微小残余分流的患者,术后随着前向和逆向血流通过这个微小残余分流,随着时间的推移,残余分流的宽度可能会变大[3]。

Urena等[7]报道的研究结果显示,ACP左心耳封堵术后6个月随访,新发的残余分流与无残余分流患者的左心室射血分数分别为37%、60%(P=0.016),该结果表明较低的左心室射血分数与ACP左心耳封堵术后6个月随访时新发的残余分流相关联,进而表明,随着时间的推移,左心房内径的增大在这些新发的残余分流的发生中起着重要的作用。Lariat左心耳封堵术后,早期或晚期残余分流的发生可能与结扎部位组织坏死导致结扎部位松散相关[26]。

三、残余分流对脑卒中发生率的影响

左心耳封堵不完全时理论上会增加血栓形成风险,进而增加脑卒中/系统性栓塞的风险[25]。目前关于残余分流与脑卒中/系统性栓塞事件的关系多来源于一些小样本量、短期随访的相关研究报道,研究结果表明,左心耳封堵器装置周围残余分流的存在和华法林是否应用及临床预后(包括血栓栓塞事件)无关联,延长华法林的应用时间也不能显著减少不良事件的发生率[2]。此外,目前已有研究报道,在左心耳封堵术后仅给予阿司匹林和氯吡格雷,而不应用抗凝药物,也是有效的和安全的,并且指出残余分流的程度尚不能作为术后是否继续应用抗凝药物的依据[27]。总体而言,封堵器装置周围残余分流对患者临床预后和术后抗凝/血栓策略的影响尚有争议。以下对不同封堵器装置分别论述。

Viles-Gonzalez等[2]报道的研究结果显示,WATCHMAN经皮左心耳封堵术后残余分流的发生并未表现出与增加血栓栓塞事件的相关性。残余分流组与无残余分流组的有效性终点事件差异无统计学意义(2.0%对2.8%,P=0.635)。残余分流组与无残余分流组的术后45 d继续口服抗凝药物出现有效性终点事件差异无统计学意义(1.8%对2.4%,P=0.802),残余分流组与无残余分流组的术后45 d不再继续口服抗凝药物出现有效性终点事件亦差异无统计学(2.1%对2.8%,P=0.486)。但根据一些小样本量研究报道结果显示,WATCHMAN经皮左心耳封堵术后残余分流的发生会增加血栓栓塞事件的风险[3,28]。

Urena等[7]报道的研究结果显示,ACP封堵器术后微小残余分流的存在与血栓栓塞事件的发生无关联。欧洲关于ACP封堵器的一个注册研究,在残余分流>3 mm的患者中,只有1例患者继续服用抗凝药物,其他患者都未继续服用抗凝药物,术后随访中发现在有残余分流的患者中,并未出现脑卒中事件的发生[8]。在另一个关于ACP封堵器的多中心研究中也发现术后残余分流的存在并不增加血栓栓塞事件发生的风险[9]。

Gianni等[13]进行的一个多中心回顾性研究结果显示,Lariat左心耳封堵术后平均(16.1±2.5)个月的随访,发现4例患者出现脑卒中事件,1例患者出现短暂性脑缺血发作(TIA),其中1例患者出现在术后1个月,并出现复发,1例患者在术后2个月出现脑卒中,可能与肠系膜缺血相关,该患者并无急性残余分流,在TEE随访前就已去世。另外3例患者是在术后6个月出现,并且均有微小残余分流。该研究表明不完全封堵可能与术后血栓栓塞事件相关。

四、问题与展望

随着封堵器械的不断改良和操作技术的进步,经皮左心耳封堵术已逐渐成为脑卒中风险的非瓣膜性房颤患者的有效治疗手段,尤其适合于对口服抗凝治疗有禁忌证或不能耐受的患者。多个研究报道结果显示,左心耳封堵术后残余分流的发生是一种很常见的现象,且术后残余分流大小多为微小残余分流。关于左心耳封堵术后残余分流的存在,仍然有几个问题需要关注:①目前经皮左心耳封堵术封堵成功的标准是完全封堵或残余血流宽度≤5 mm,相关研究显示微小残余分流(残余血流宽度≤5 mm)不会增加血栓栓塞事件的风险,关于这个允许范围内的残余分流的上限值是根据相关数据推算出的合理的最佳截断值,但关于这个允许范围内的残余分流的远期预后目前仍然是不明确的;②不同封堵装置在残余分流及脑卒中发生率上是否有差别;③与左心耳封堵术后残余分流发生的相关的影响因素,目前尚不明确,如能寻找一些可控因素,将有助于减少左心耳封堵术后残余分流的发生率及降低残余分流的大小;④关于左心耳封堵术后残余分流的存在是否会增加血栓栓塞事件的风险,临床结果不一,但这些结果多来于小样本量、非随机对照、短期预后观察的回顾性研究,尚需更多大样本、多中心、前瞻性及随机对照研究来支持。

尽管仍存在着诸多不足与挑战,关于左心耳封堵术后残余分流的进一步相关研究数据,相信在未来数年或数十年会有更多的相关数据报道。相信随着各种临床长期研究的逐步开展,操作者技术的进步及术中的严谨操作,应用适应证的严格把握,使左心耳封堵术后残余分流的发生达到最小化,最大化提高左心耳封堵术封堵的成功率,相信左心耳封堵术将对未来房颤患者的脑卒中预防产生巨大影响。


参考文献 略

转自:“中华心律失常学杂志”


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