CTO WEEK | 阜外医院唐熠达团队:LAD慢性闭塞病变Hybrid策略成功开通一例

2018-04-28

14:22

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2018年4月25日上午,日本曹津心脏中心许永胜教授担任主要术者,阜外医院唐熠达团队叶绍东教授、杨敏教授担任助手,运用Hybrid策略成功开通一例LAD慢性闭塞病变。术后团队成员杨敏教授为大家总结了该例CTO开通的技术要点,与大家分享。

病例简介

患者男性,52岁,因发作性胸痛半年来院,1月前行冠状动脉造影提示LAD中段在D1发出后100%闭塞,LCX中段80%狭窄,RCA中段狭窄60%,可见RCA对LAD提供侧枝循环。第一次试行正向策略未成功。此次为行进一步治疗来诊。

危险因素:高血压,高脂血症;

辅助检查:肝肾功能正常,心脏超声及胸片未见明显异常。

术前冠状动脉造影(1个月前):

图1术前冠脉造影LAD.gif图1图2术前冠脉造影LCX - 复件.gif图2图3术前冠脉造影RCA.gif图3

 术前讨论:

术前许永胜教授和唐熠达教授仔细阅盘,并深入讨论:该患者LAD中段闭塞,但残端的位置不清楚,正向开通并不容易,可以考虑将导丝进入对角支,应用IVUS寻找LAD主支;虽有RCA提供的侧枝循环,但并没有特别理想的间隔支,还需更清晰的侧枝循环的造影来判断是否是否逆向策略。因此,计划先尝试正向策略,必要时转换逆向。

 1524895889(1).jpg

PCI过程:

入路及导引导管:右桡动脉 7进6的穿刺鞘,7F JR4至RCA口

右股动脉 7F EBU3.5,到位困难,更换7FJL 4.0至左冠口

Hybird策略:正向—逆向

先尝试正向:

Runthrough导丝引导微导管至右冠圆锥支,应用微导管造影来逆向显影LAD远段,既能清晰显影,亦能减少造影剂用量。

图4在圆锥支经微导管造影 - 复件.gif图4

SION Blue导丝至对角支远端,将IVUS从对角支往回拉,寻找LAD闭塞残端。然后应用双腔微导管,Fidder XT-R试行正向开通LAD,之后更换Gaia Next 1及Gaia Next 2导丝,导丝可以走至接近闭塞段出口,但无反复调整,仍无法突破到远端真腔。但可以调整导丝头端至闭塞段远端的间隔支,这样就可以送入IVUS,探查表明,正向导丝大部分走形在内膜下。

5.gif  图6导丝逆行进入 - 复件.gif 

https://v.qq.com/x/page/g0639lhtren.html

IVUS视频

 转换逆向:

右足位造影显示出三条较好的侧枝循环,我们准备尝试逆向策略。ASAHI Caravel微导管支撑下操控SION导丝比较顺利的通过侧枝循环到达前降支并进一步反折送入对角支远端,使导丝保持足够的支撑力,并顺利跟进微导管。然后更换Gaia Next 2导丝逆向进入LAD闭塞段,IVUS经正向导丝判断逆向导丝走形,并逐渐进入LAD近端及左冠导引导管,然后更换RG3实现导丝体外化。

图7逆向导丝 - 复件(1).gif 图8逆向成功 - 复件(1).gif

架植入: 用Corsair微导管交换导丝正向进入LAD远端,先后用Tazuna1.25*15球囊及MINI TREK2.0*15球囊16atm进行预扩。Synergy2.5*38支架定位。随后IVUS可见支架近端及远端可见血肿,因此在支架近端、远端分别植入Synergy3.5*12mm及Synergy2.5*12支架各一枚。最终结果很满意。

最终结果:

图9支架定位 - 复件(1).gif图10最终结果 - 复件(1).gif图11最终结果 - 复件(1).gif

 总结:这是一例借助IVUS指引,运用Hybrid策略成功开通LAD闭塞的病例。虽耗时较长,但让我们深刻体会到许教授的严谨、认真和工匠精神。对于CTO的处理自有一套完整的思路和流程,一步一步,一丝不苟。

对于CTO导丝的选用,许教授偏向于保守,更喜欢相对偏软的导丝,他认为,做CTO,首先要保证导丝不穿出血管外,其次,保证导丝在真腔内。所以在操作过程中,反复用IVUS确认,尽量减少导丝在内膜下走行的距离。

最后LAD植入支架后,Rewire至对角支时强调Rewire导丝必须从远端的支架网眼穿过进入边支,这样可以避免球囊扩张边支开口时对主支支架形态的影响,并一再用IVUS确认Rewire导丝的位置。

支架释放完之后,用IVUS确认支架贴壁的情况,并确认支架近端、远端是否有夹层、血肿等。

 


专家介绍:1524896516(1).jpg

 唐熠达,男,临床医学博士,主任医师、教授、博士生导师。

目前任中国医学科学院阜外医院内科管委会主任,56A病区主任,冠心病中心副主任,伦理委员会副主任委员。

专业特长是冠心病的诊断、介入(支架植入术)和药物治疗;急性心肌梗死的抢救;危重急症心血管疾病的救治;急性和慢性心力衰竭的诊断和治疗;高血压、甲状腺疾病合并心血管疾病的诊断和治疗;独立完成心脏介入治疗手术5000余例,其中CTO和复杂PCI占比超过30%。

科研方面作为项目负责人(PI)承担国家科技支撑计划、公益性行业基金、教育部博士点基金、973项目、国家自然科学基金面上项目、首都特色重点课题、首都卫生发展科研专项基金、教育部回国人员启动基等二十余项课题,牵头多项前瞻性多中心随机对照临床试验。目前共发表文章100余篇,其中SCI文章30余篇,主编参编专著10余本。

 

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